用构建公共服务产业的思路推动医疗卫生改革

科技界   省民盟  交通科学研究所研究员 许云飞

医疗卫生改革一直是社会关注的焦点问题之一，本提案建议一种新的改革思路----构建公共服务产业之路。

一、何为公共服务产业

所谓公共服务产业，是指那些参与一组相关的公共物品或者公共服务的提供单位和生产单位，相互之间结成的类似于私人生产机构在市场中的那种相互促进、共同发展的常规关系所形成的产业。

无论私人医疗服务产业还是计划体制下的垄断医疗服务产业，都有一个共同的特征，就是只存在供方和需方两方之间的关系，不同点仅在于供方代表个体、私人权力还是集权权力。而公共服务产业是两个服务供给者共同为使用者服务。一个服务提供者并不直接生产服务，有时我们也称之为服务规划者或者购买者，负责对这个产业进行规划、融资、（安）排（生）产、评估、管理、监督；另一个服务提供者直接生产服务，我们称之为服务生产者，负责保障服务的内部运作按照规程、成本、质量和数量要求进行，服务的间接生产者及提供者（规划者或购买者）与服务的直接生产者、服务的使用者一起，形成一个连续不断、首尾相接、撞击反射、相互促进的服务提供过程，我们将这样的服务机制称之为公共服务机制，将这种机制下的三个主体间的关系称之为公共服务产业圈。

由此可见，公共服务产业结构既扬弃了传统的私人服务市场，又扬弃了垄断的计划服务市场，它将服务供给者功能一分而二，同时强化了公共服务规划、组织、融资、排产的功能和公共服务直接生产的功能。

对中国而言，公共服务产业的概念可能是一套新概念。而在发达国家，自上世纪70年代开始，美国埃莉诺·奥斯特罗姆教授就带了一个团队开始做这方面的研究。20年后，在西方国家政府变革的浪潮中，人们开始重新认识这套理论，并把它纳入公共经济学、公共管理学和政治学领域。

二、用公共服务产业理论检索现有医疗改革的主要问题

以公共服务产业理论透视中国的医疗改革现实，可以看到现有医疗改革存在以下主要问题：

1、公共服务提供者的问题：一是缺门。只见政府不见社区、社团，只有一元化，没有多元化；二是缺失。功能缺失，规划、融资、排产、评估、监督这些基本功能大都缺失；三是缺位。制度缺位，至今没有关于基本卫生服务的制度。

2、公共服务生产者的问题：一是方向不明。混同于私人服务生产者的自己搞饭吃。二是制度缺位。作为公共服务的生产者，现在内部没有一套对应提供者的规划、融资、评估、监督的制度，也没有真正独立或相对独立的、与公共服务的生产者相适应的人事、财务、基本建设制度。

3、公共服务的使用者的问题。“有病求医”的不利地位，使得公共服务的使用者的权利几乎是空白。不过无政府主义往往是对机会主义恶果的一种惩罚，最近，有些医院戴着钢盔上班就是一个最好的说明。

三、医疗卫生服务体系改革的症结与原因

1、症结在于没有建立起市场体制下的公共服务产业。

社会不仅需要市场的私人产业来生产一般消费品，而且需要市场的公共服务产业来生产公共服务，首先是基本卫生服务。在中国，医疗，养老、教育等公共服务领域极不完善，致使公众反映强烈，大家都很不满意。症结在于破除了计划体制下的政府行政供给制之后，没有建立起市场体制下的公共服务产业。政府没能承担起公共服务产业提供者的角色。规划、融资都没有做好，管理、评估、监督就更差，结果让服务的生产者承担了大量公共服务规划者的责任，没能形成公共服务产业中提供者与生产者之间的合理的常规关系。

2、没有搞清市场制度与产业制度、私人服务产业与公共服务产业的差别。

市场制度不是产业制度。市场制度是是公平交换（产权）、公平竞争（价格）的一套系统化、机制化的制度。市场制度在形成初期是由私人生产机构进入规范的。但是，这并不等于说，市场只能由私人生产机构来垄断，公共机构不能进入。事实上，20世纪中后期就是政府机构进入市场和进一步规范市场的时代。所以，有人将政府机构进入市场，制定新的市场规则叫做市场化是错误的。将国有的卫生公共资产包、租、卖的过程界定为市场化则更是错误的。这是没有抓住市场这个双方公平交易规则的实质，而将市场制度混淆于私人产权制度了。其实，始于私人产业发展的交易规则的市场概念，完全可以为公共服务产业所用，只要遵循无论交易方的身份、地位和实力如何，都要依照市场公平交易的规则行事就是市场化。所以，市场化不是私人化，公共服务机构也要进入市场，也可以利用市场规则形成公共服务提供者与生产者的关系，而且无论私人还是公共机构，都可以在平等的条件下公平竞争，形成与公共服务提供者的常规的生产关系，从而形成公共服务产业。政府要转向公共服务型政府，需要以新的姿态进入市场，将政府医院从政府行政附属品的地位解放出来，使之成为市场上独立运作的公共服务生产者，建立起政府与医院之间新的规则，形成公共服务产业圈的常规的市场关系。

在市场这个公平交换、公平竞争的规范的制度下，私人服务生产者和公共服务生产者完全可能结成新的常规关系。公共服务的提供者即政府、或社区与非营利组织，都可能出于成本效益的比较效应而选择效率较高的服务生产者，而不必顾忌这个生产者的产权和经营权是公还是私。只要公共服务的规划权、融资权、评估监督权抓在公共机构手里，私人生产者有什么可怕的呢？在公共服务提供者的安排下，生产者的生产能力成为首选的要素，而生产者的身份已经退居毫不重要的地位。生产者不管是私人的（个体）、政府的（事业单位）、企业的，国内的、国外的，都可以在提供者面前竞争，这种活跃的竞争，是保障公共服务质量最重要的因素。

四、 几点建议

1、政府及有关部门开展对公共服务产业理论的研究。没有理论的实践是盲目的实践。希望能够以我这个提案回引子，在山东省一级的层面上开展公共服务产业理论的专门研究。

2、由于山东的医疗改革正在摸索中前进，而医疗本身就是公益性明显的服务业，所以，建议以医疗改革作为载体，进行我省医疗公共服务产业的建设。

3、中国社科院社会政策研究中心副主任杨团研究员对农村卫生的社区服务体系与体制改革运用公共服务产业理论，作了比较详细和具体的设计。本提案把他的设计作为附件附于文后，请参阅。同时建议，请中国社科院和我省有关方面合作，选择适当地区进行试点。

附件：农村卫生的社区公共服务产业结构与制度创设

首先，需要明确这个体系的性质。依照经济学关于公共物品的定义，由于使用过程的共用性和生产过程的非排斥性，传染病预防、妇幼保健、健康教育属于公共物品（公共服务），而医疗属于医生对病人的个体化行为，属于私人物品。依照政治学的公共选择理论，“任何由集团和社会团体决定，为了任何原因，通过集体组织提供的物品或者服务，可以定义为公共物品”，那么，由社区的集体组织来提供的基本卫生服务，应该属于公共服务的范畴，而无需再将基本卫生服务划分为预防保健 公共服务，基本医疗 私人服务了。

其次，要明确建立这个体系的方式。根据前述关于公共服务产业的理论，构建农村卫生的社区公共服务体系，就等于要在市场中形成社区卫生公共服务提供者与生产者之间分工独立的常规关系，也就是构建农村卫生的公共服务产业。构建农村卫生的公共服务产业，需要明确公共服务产业的三个主体及其相互关系。

规划者：除了政府之外，谁还可以充当规划者？从规划者的功能出发，只要是能够代表公众进行社区卫生的规划、融资、排产的机构就可以。在许多国家都存在的社区公权力组织例如社区议会、社区委员会等等都属于这类组织。经济学称这类组织的提供的公共品为公共池塘。就是说，它的公共服务范围很明确，就是池塘那么大，所有的公众都要从池塘中舀水，所以全体成员形成一个利益共同体。只是，这样的利益共同体如果得不到上级公共服务规划者的政策支持，和全体公众的信任和支持，仅仅依赖自己的能力往往难以持续。这就是说，公共服务规划者需要形成一个上下联通、互补的系统，他们之间可能有层级关系还可能有超越层级关系的协同关系。研究这个公共服务规划者系统中各层级、各部门之间的公共关系，是公共服务产业的一个重要课题。

生产者：公共服务产业中让提供者最头疼的问题，是生产者是谁，怎么排产、怎么监督？生产者中间中既有姓公的，也有姓私的，还有股份制的，还有国际的。其实经济产业的发展已经证明了一个原理，即产权固然重要，但这还不是选择公共服务生产者最重要的原则。产权什么时候才重要？如果它能协助提高效率，平衡生产者与消费者二者之间的关系，这时才重要。比如在农村有很多乡医的卫生室实际上等于个体行医的私人小诊所，他们遍布四方，完全不提供预防保健服务，以营利为目标，平时务农，兼做医疗。如果想将他们吸收进社区卫生服务站，用农民买服务的方式购买他们的基本卫生服务，成本又高，又难监督，远不如新招聘够资格的大中专毕业生容易。所以在这种情况下，这些私人诊所的产权是阻碍社区卫生服务。但这种情况并不是所有地方都一样。相对富裕的地区，这个问题就不是太大。在中部比较贫穷的地区，医生挣钱比种庄稼挣钱多很多，医生提高药价，农民毫无办法，这时这个私人产权是妨碍消费者利益的。所以这些地方要加大公共服务的成分，就需要加大公共资产的投入，政府要建社区卫生服务站，政府要投资，农民要互助，共同来支持公共的社区卫生服务。公共服务产业的构建过程中，采用什么方式能够使得私人和公共机构结成一种较为有利的比例关系，这是很复杂的。最后起决定作用的，不是为了产权而产权，而是一看效率，二看消费者意愿，看他们的接受能力、可承担能力是否能达到公共服务的生产和消费的平衡。

使用者及其组织：公共服务产业三角形的最后一个角，即消费者或者服务的接收者本身的组织才是最难解决的难题。这方面的组织在西方国家不太重要，但在中国非常重要，而对这一点今天我们很多人还没有意识到。我们要建设公共服务产业，要形成医疗卫生的产业，对中国而言，消费者的组织在某种情况下起举足轻重的作用，特别是在农村。发达国家社区卫生服务，社区医生都是独立的主体，每个人都和社区医生签约，一个社区医生管上百个消费者，这是他们的环境、历史、文化决定的。在中国做不到，特别在农村做不到。因为差距实在太大了。怎样才能将中国农民的消费者权利提升起来，是保障卫生的公共服务体系中三角结构达到基本均衡状态的焦点，因此非常重要。而这与农村的经济发展、经济组织、未来走向现代化（不是城市化，因为将中国农村全部城市化没有可能）是直接相关的。在卫生产业发展中，对卫生服务的使用者即消费者、接收者的组织化问题是和卫生产业的市场直接相关的重大问题。卫生产业的公共服务市场必须要研究市场和消费者组织的关系。

改革的目标是要构建农村卫生的社区公共服务产业结构。

镇人大卫生理事会------规划者

农医合----------------监管与协同者

生产者- ---镇卫生院

农民------使用者

社区公共服务产业结构有四方组成，规划者是镇人大卫生理事会，生产者是镇卫生院（社区卫生服务中心），监管者是农民医疗合作社，使用者是农民。

镇人大卫生理事会是社区公权力的代表机构。它是全体社区居民权益代表者，社区公共卫生资产的委托人。它以社区农民医疗合作组织为主干力量，同时，农村社区卫生的相关利益方 镇政府和卫生、物价、卫生监督、疾病预防控制中心等机构，以及社会支持方共同参与。这个社区公权力的代表机构负责社区卫生服务的规划、融资，同时，对卫生院院长实施招聘和委托管理，实现公权力监督下的卫生院委托代理制。镇卫生院（社区卫生服务中心）经过一定的签约程序履行受托代理的生产者职责，负责为所有缴费参加社区卫生服务统筹的农民提供预防保健、健康教育、基本医疗。

由自愿缴费参加社区卫生服务统筹的全体农民组成的农民医疗合作社，通过由村到镇推选代表形成镇农医合代表会，在镇人大卫生理事会的委派和指导下，对生产者的卫生服务进行监管和协同。农医合组织的主要功能，是整合微弱的小农户（需方）的利益需求，进行利益表达，形成对于专业权力即社区卫生机构的制衡力量。

由此，形成了由农医合、镇人大卫生理事会、卫生院共同构成农村社区卫生的一个公共服务产业常规关系，形成了利益相关方共同参与的社区公共资产治理结构。

自2004年起，中国社科院社会政策研究中心在洛川旧县镇进行了农村社区卫生服务的试点项目，在爱德基金会支持下，试点支持农民建立了旧县镇农医合组织。初步建立了农民自愿向农医合组织缴费和镇农医合代表会购买卫生院提供的社区卫生服务的机制框架，即完成了农医合-卫生院-农民的结构性建构。目前，应由镇人大卫生理事会承担的规划者功能在试点中统统由镇农医合代表会来承担。镇农医合代表会既是保障农民健康权益的农民自治组织，也是全体农医合社员的代议制服务机构，代表全体社员行使了保障社员健康利益的职责。

可以说，一个农村卫生的社区公共服务产业的雏形已经形成。但是，这样做够不够呢？远远不够。事实上，试点已经受到现行体制阻碍而很难持续发展。在县卫生局与乡镇卫生院的政事合一体制下，增量改革的社区卫生服务中心与存量形态的乡镇卫生院发生体制性冲突，乡镇卫生院及其上级领导机构不支持这个试点，认为试点导致经济利益都被农民拿走了，卫生院被吊起来了，是“肥了农民，瘦了卫生院”，不肯再推进试点前行。

而推动社区公权力这一新体制的建设，不仅需要卫生部门的认识和配合，更需要当地政府的认识和推动，如果这两个突破口，即地方政府和卫生部门都没有可能推进，新体制建设的试点是进行不下去的。

为了达到构建农村卫生的公共服务产业结构的目标，形成农村卫生的新的治理结构，即从各利益相关方之间的相互博弈、利益互损，尤其严重损害农民利益的旧结构，走向各方基于共同利益的协调、合作与制衡的新的治理结构。需要进行一系列的制度创设。

制度创设1（社区公共资产）：明确乡镇卫生院机构为社区公共产权，建立该产权的委托机构，即社区公权力机构 乡镇人大指导下的乡镇卫生理事会通过乡镇卫生院的资产重新配置和一定的合法程序，形成乡镇社区的公共资产。该资产不同于全民所有制下的国家资产和集体所有制下的集体资产，它是由各级政府划拨给乡镇卫生院的资产、社会非营利组织捐赠或资助的资产、农民自主投入的资金（农医合社员缴费）共同构成的社区公共资产。这一制度将国有资产产权性质转变为乡镇社区的公共资产性质，从而将不明晰的国有资产产权所有者、委托人和受托人明晰起来，还权于乡镇社区居民及他们的自治组织。让卫生服务的使用者 农民成为乡镇卫生院真正的主人。

制度创设2（社区公权力委托代理）：由乡镇卫生理事会招聘卫生院院长，实现公权力监管下的机构公共服务委托代理制。镇卫生院（社区卫生服务中心）通过与乡镇卫生理事会履行的一定的签约程序确定了委托方与受托方之间的权责对等关系。乡镇卫生理事会作为公权力的代表机构，可以委托镇农医合代表会作为受托实行社区卫生服务的乡镇卫生院实施监管，形成监管代理人对服务代理人之间的约束机制。

制度创设3（集体签约与购买）：社区卫生的公共资产运营就是社区卫生服务产业的日常运营。在社区规划者集体动员和组织下，社区使用方与生产方之间形成一种集体签约、集体购买的关系，它不同于私人服务业的一对一的市场供需关系，而是在公权力保护下多对多的具有选择性和组织监管的新的市场关系。

制度创设4（社区自治组织）：建立、健全具备自律、监督与协调功能的乡镇自治组织，建立乡镇农民医疗合作社代表会、农民健康小组网络和乡镇卫生协商会（由镇政府、卫生院、农医合组成），这是为了重构乡镇社区的社会组织结构，以发轫于农村本土和基层的自治性社会组织的网络，集体性地构成对乡镇卫生院这一社区公共产权的受托人，并对其使用权、用益权和可持续发展进行必要的监督。

制度创设5（建立规范）：建立与国际规范接轨的社区公共资产的法规和条例，以规范乡镇卫生院的行为，包括建立乡镇卫生院运营专业标准、评估标准、行业伦理守则、产权委托人对经营者的问责程序、资产积累和运营的财务报告、协调伙伴关系的规范等等。

制度创设6（资源配置）：重新配置乡镇卫生院的资源，将社区卫生服务站建设为镇卫生院在农村地区的网底，形成院本部和服务站上下联通的统一的农村基层卫生服务体系。

o 完善社区卫生服务站布局、形成覆盖全乡镇的网络

o 培训卫生人员，提供社区医生的基本卫生服务。

o 将筛选村卫生室，形成社区卫生服务站下设网点，形成新的农村基本卫生服务三级网络。

o 完善乡镇卫生服务中心建制，统一进行全镇社区卫生服务的管理。

制度创设7（筹款）：建立制度化的社区卫生服务筹款机制

o 镇农医合筹资：农民自愿每年每人出资10元投入镇农医合；

o 政府财政拨款资助；

o 政府项目资助或者项目贷款：政府提出5年农村卫生发展项目计划，接受各地的项目申请，卫生院的项目申请要求当地镇卫生理事会签署意见；

o 项目社会资金资助；

o 成立镇社区发展基金，该基金理事会根据镇社区发展计划可酌情资助社区卫生项目。

制度创设8（评估）：对上述制度进行科学评估

评估一是为行使社区公权力的需要，尤其是评估乡镇卫生院或者社区内其他卫生服务机构的表现和能力，以作出委托管理和奖惩决定。二是为推进构建制度的政策方案的改善与实施。

评估需要确定目标、周期、期限、方式和手段，并且以一贯制地实施。